김석현/K&S 종합손해사정 이사-보험은 왜 공제를 하고 지급하나요?

최근 무릎에 통증이 있어서 병원을 다녀왔다. 슬개건 쪽에 약간 손상이 있지만 보존치료를 하면 된다는 진단과 함께 약만 처방받았다. X-ray를 포함한 진료비 15,000원, 일주일치 약 처방 비용으로 7,500원을 지출했다. 금액을 보는 순간 ‘실손의료비로 청구할게 없구나’ 하는 생각이 들었다.

현재 필자가 가입하고 있는 실손의료비를 기준으로 했을 때 종합병원 통원 시 15,000원 공제, 처방조제는 8천원 공제 후 지급하기 때문에 청구할 수 있는 금액이 0원이 되기 때문이다.(공제금액은 가입한 시기와 상품에 따라 다를 수 있습니다)

필자는 매일 청구와 보상을 다루는 직업의 특성상 바로 이렇게 계산이 가능하지만 일반 보험소비자들은 왜 이번 치료에 대해서 실비를 청구할 수 없는지가 궁금할 것이고, 청구를 할 수 없다는 사실조차 모를 수 있다. 그렇다면 이렇게 청구할 수 없는 경우는 무엇 때문에 생기는 것일까? 바로 보험의 공제조항 때문이다.

공제조항(Deductible)이란 어떤 손해나 손실이 발생했을 때 보험회사가 100% 부담을 하는 것이 아닌 계약 체결 당시의 약관에 명시된 비율만큼 고객도 일부를 부담하는 것을 말한다. 이 조항 때문에 위 사례의 무릎 통원 치료와 같이 소손해(소액의 진료비)의 경우 보험 회사는 보상을 해주지 않는다. 우리가 감기에 걸릴 때를 대비해서 보험을 넣는 것이 아닌 것처럼 소액의 치료비 같은 경우에는 보험에서 면책하는 것이다.

그렇다면 보험 소비자의 입장에서는 “보험에 가입을 했는데 왜 내가 손실의 일부를 부담해야 하나요?” “그러면 보험을 드는 이유가 없지 않나요?” 이렇게 의문이 생길 수도 있지만 공제조항은 보험에서 아주 중요한 기능을 하고 있다.

먼저 보험료를 절약할 수 있다. 위 사례와 같이 개인이 충분히 지불 가능한 손해나 손실에 대해서는 본인이 부담하게 함으로써 그 공제 비율만큼 보험료에도 반영되어 보험료가 절감된다.

그리고 방관적 위험을 줄일 수 있다. 피보험자도 손해의 일부를 담당하기 때문에 위험을 방관하거나 손해 발생 시 즉각적인 대응을 하지 않는 등 도덕적 위험을 줄이고 위험관리 유도가 가능한 것이다.

또한 업무의 효율성을 높인다. 소액청구까지 보험자가 모두 보상해준다면 지급되는 보험금에 비하여 사고 처리비용이 더 많이 소요되어 비효율적인 경우가 생길 수 있기 때문이다.

이렇게 공제면책제도는 피보험자의 도덕적 위험, 방관적 위험을 줄이고 효율적인 보험업 경영을 가능하게 하며 보험료의 절감 효과도 가져오는 등 보험업 전반에 긍정적인 기능을 하기 때문에 꼭 필요한 제도라고 할 수 있겠다.